主任、副主任、各位委员：

根据省、市人大常委会统一部署和区人大常委会年度监督工作安排，3月份开始，区人大常委会组成调研组对我区医疗保障工作情况开展调研，实地走访部分乡镇街道、基层卫生机构、定点药店，并进代表联络站听取情况介绍、征求意见，配合市人大常委会副主任张洪国带队来我区调查视察，召开区人大社会委第十次全体会议听取相关部门、单位医保工作情况汇报，梳理近两年人大代表和政协委员提出的与医保相关的建议、提案，调取审计部门相关专项审计报告，较为全面地了解了我区医疗保障工作情况，现将调研情况汇报如下：

一、基本情况

医疗保障是保障人民健康的重要组成部分。区政府及相关单位高度重视我区医疗保障工作，认真落实国家和省市相关法律法规、政策文件精神，不断加大财政投入，抓改革、促共富、优服务、惠民生、强监管，覆盖城乡居民的多层次共富型医疗保障体系不断完善，为建设健康洞头、海上花园共同富裕示范区打下坚实基础。

（一）医疗保障体系全面建立。不断推进包括基本医疗保险、城乡医疗救助、补充医疗保险的医疗保障体系建设，做实医保基金统收统支工作。截至4月底，全区基本医疗保险参保人数114529人（不含灵昆、昆鹏街道，下同）,户籍人口参保率99.51%；长护险参保人数114529人，提前超额完成省定目标任务；益康保参保人数71193人，参保率64.58%，居全市首位。2023年医疗基金当期收入3.57亿元，支出2.85亿元，累计结余6.28亿元，其中职工医保基金累计结余5.58亿元，支付能力为70个月；城乡医保基金累计结余7020万元，可支付月数为5.71个月。

（二）医疗保障基金用好管好。一是实施门诊住院支付方式改革让就医负担更减轻。推行基层门诊按人头定额结算、“两慢病”基层首诊相结合的支付方案改革，实施三年来，共结余留用医共体资金1018万元（未含2023年度），每位患者月均可节约药品费用150元左右，基层门诊人均医保支出由2020年度的117.83元/人降为2022年度的87.97元/人，下降25.34%；深化住院DRG支付方式改革，近三年群众均次住院总费用同比下降近550元，住院基金支出增长率稳定在10%以下。二是集中带量采购改革让药品耗材更优价。200余种集采药品平均降价54%,累计减轻群众医药负担超6700万元。三是医疗服务价格改革让就医服务更合理。落实医疗服务价格动态监测调整制度，促进医疗技术创新发展和临床应用，近年来完成区医共体5260项价格项目调整，如2023年针对口腔种植牙开展提质降费专项治理，单颗种植牙费用从均价10000元降至4000元以内。四是强化运行监管让基金使用更安全。搭建医保智能监管平台，运用“大数据复查+智能审核”，实现医保交易数据精准“靶向监管”。2023年以来稽核不属于医保支付范围38例，拒付83.55万元，查实违法违规支保6人，累计追回医保基金3.2万元。

（三）医疗保障待遇不断提升。一是建立健全基本医保特殊病门诊管理和慢性病门诊保障制度。新增6种疾病纳入门诊特殊病种，待遇标准视同住院。基本医保慢性病门诊待遇向城乡居民医保参保人员适当倾斜，在基层医疗机构慢性病门诊费用报销不设医保起付标准，报销比例从50%提高到60%（其中肺结核不低于70%），在门诊指定药店报销比例按二级医疗机构执行。二是确保困难群众医疗保险应保尽保。落实困难群众个人缴费部分由财政全额补助，通过部门协同联动、主动核实信息、比对动态数据，进一步核准困难群众人员信息，做到“一个不落、一个不少”。2023年城乡参保资助4522人，财政补助262.28万元。三是有效防范化解因病致贫返贫。组织实施“医保纾困·携手共富”专项行动，利用省市级医保纾困平台，深入排查核实化解名单，充分整合相关部门、慈善机构的资源，形成帮扶合力。2022年以来，完成43名高额医疗费用困难人员的化解工作，化解资金达302.98万元，其中财政支出30.93万元。

（四）医保公共服务便捷智慧。一是构建“15分钟医保服务圈”。医保服务全面融入街镇、村居政务服务中心，建立规上企业联络员制度，针对偏远村居、特殊群体需求，推行医保业务预约服务、上门服务和帮办代办服务，率全市之先在区医院设立“医保红管家”窗口，驻点提供政策咨询和业务办理，更加方便群众办事。二是线上办理比重不断提高。25项医保业务实现百分百“掌上办”“网上办”，2023年线上办件量达2.36万件，占总办件量的55.86%。争取浙药易购试点，推行“互联网+药店”服务，探索开通医药商城线上移动支付和智能药柜结算方式。三是持续推进异地就医即时结算服务。实现跨省住院费用、普通门诊费用、门诊慢特病费用、定点零售药店购药费用直接结算。2023年全区参保群众跨省住院直接结算2071人次，直接结算率83.66%。

二、存在问题

（一）基金收支平衡压力日增。随着人口老龄化不断加剧，人均寿命延长，基本医疗保险基金的支出将持续增长。但同时，群众的高医保期望值、政府的有限财力、医保基金的安全可持续运行和增强群众获得感、幸福感、安全感面临着越来越大的压力。2023年职工医保基金收入20458万元，同比下降7%，职工医保基金首次出现收入同比下降；支出13748万元，同比增长24%。2023年城乡居民医保基金收入15284万元，同比下降1.5%，其中财政补助10132万元；支出14756万元（由于两定机构审核拨付放缓，支出口径不可比），2023年1－9月份支出同比增长23.95%，基金收支平衡压力不断加大。各类新增医保财政仍需分担承保，困难人员医疗救助支出增长过快，医保共富基金筹措难度较大，财政负担进一步加重。

（二）参保扩面难度有所加大。随着经济回暖不及预期，受企业经营压力及部分企业主对社会保险的不正确认知影响，一些企业参保积极性不高。目前平台经济不断兴起但管理尚不规范，新业态从业人员未参加保险情况较为普遍。近年正值医保改革集中期，群众对政策知晓度还不高，尤其是对“浙里医保·温州益康保”医疗补充保险带来的深层次保障认知不足，有些还缺乏互助共济、责任共担的社会责任意识，目前主要依靠村居干部宣传发动和拉赞助垫保，巩固扩面工作难度大。

（三）“三医联动”有待紧密推进。一是住院DRG支付方式有待细化。由于不同学科、类型和层级医院的服务特点差异较大，出现医院的重症医学科按现有DRG支付标准入不敷出，一些专科的技术价值体现不准确。二是药品集采制度有待优化。个别药品集采后价格下降有效成份也降低，临床接受度低，影响了集采任务完成，同时也延误患者病情。由于患者对原先药品的依赖性、医生的用药习性，群众对一些常用药需求期望值高，但集采后又没有这些药品供应。三是基层医疗服务价格管理、动态调整等制度有待完善。基层医疗服务项目价格目前仍执行2012年版本，如护理费5元/天、未设急诊服务价格、且无法收取高级职称诊查费，村医运行经费较低，实际收入仍为2.3万元/年。

（四）医保服务有待优化提升。一是长护险服务管理水平不高。长护险失能失智评估体系不够完善，护理服务质量参差不齐，经办服务、监管队伍人员少，后续护理服务质量的监管有待加强。二是温州益康保承保保险公司理赔服务不佳，进度慢、条件严、限制多，精细化管理不够，影响参保人员持续参保意愿。三是部门间数据和信息交换还不够顺畅。如交通事故、案件调解、死亡火化等信息还未向医保部门开放获取途径，不便于第三方责任的报销和及时做到人亡卡销。婚姻、生育服务登记信息无法准确获取，造成生育津贴“无感申办”工作推进缓慢。四是基层医保经办能力较弱。乡镇（街道）医保窗口工作人员和村社医保代办员均为兼职人员，没有专门经费保障，流动性大，业务水平有待提升。

三、几点建议

（一）推进医保扩面提效。一要强化政策宣传。以群众更喜闻乐见的形式，如网络直播、以案说法等形式，加强政策宣传和解读，及时将各项保险政策和标准调整送达到参保对象，进一步引导群众全面了解“浙里医保·温州益康保”医疗补充保险带来的深层保障，提高社会公众的知晓率和认可度，让更多人参保受益。二要强化部门协同。建立健全相关部门数据共享机制，加强公安、民政、市监、卫健和医保等相关部门协同合作，有条件同步共享数据或信息实现同步更新，不具备条件的开放获取渠道。加强数据比对，实施参保精准扩面，重点做好企业职工应保尽保和新业态从业人员的参保工作，进一步提高青年群体的参保率，保障新生儿及时参保。

（二）优化基金运行质量。一要完善基金收支平衡机制。积极应对人口老龄化趋势等多重挑战，做好基金收支分析预测，向上建议加快迭代升级省智慧医保平台建设，开发区级基金数据分析工具，建立风险预警机制，提早推进积极的应对措施；如普及健康知识，推广健康生活方式。适时适度推进医保提标扩面，精准稳步提高参保率和缴费基数夯实率，以缓解财政负担趋重压力。二要深化医保支付制度改革。常态化组织药品、耗材集中带量采购，尽可能采购群众普遍期盼的常用药，在注重降低药品价格的同时更要优先保证质量。深化推进按DRG点数付费和基层门诊费用实行按人头定额的医保支付方式。完善基层医疗服务价格管理、动态调整等制度，多年未调整、明显不合理的服务价格要适时调整。进一步落实分级诊疗制度，兑现检查检验互认奖励政策，推动检查检验实现互认共享。

（三）提升医保服务水平。一要完善就近服务。深化医保服务进社区、村居，在“减环节、减时限、增便利、保供应”上重点突破，做实“离岛飞药”“养老代购”“流动医疗工作站”等服务平台，更加方便百姓用药需求。二要提升经办服务。加强医保部门和基层医保工作人员医保政策制度学习和培训，提高经办服务水平。三要优化后续服务。优化温州惠民保系列产品，适当降低起付线，优化线下赔付流程，缩短赔付时限，提高赔付体验满意度。健全长护险制度，完善失能失智评估体系，优化评估流程，适度扩大待遇享受对象，加大扶持培育护理机构，整合资源培训专业护理人员，探索实施护理机构星级评定，体现服务优质优价。

（四）强化基金全程监管。一要加强医保基金监管队伍建设。集合管理、医学、财务等不同背景专业人才，加强执法交流和学习培训，推进医保行政执法标准化、规范化。二要加强协同联动检查。建立医保、公安、卫健等部门合作机制，深化打击诈骗医保基金的广度和深度。充分发挥省智慧医保平台作用，及时采集回流数据，及时发现定点医疗机构、药店的数据异常情况，加强结算系统事前提醒、事中实时监测和及时干预，减少违法违规行为发生。三要推行社会监督。进一步拓宽举报投诉渠道，同时加大以典型案例释法力度，提高群众法治意识，全面打造共建共享的医保监管环境。