主任、各位副主任、各位委员：

现在，我代表区人民政府，向区人大常委会报告洞头区医疗保障工作推进情况，请予审议。

一、工作情况

截至4月底，全区职工基本医疗保险基金收入7491.51万元，基金支出5173.05万元，当期结余2318.46万元，累计结余5.81亿元。全区城乡居民基本医疗保险基金收入4554.81万元，基金总支出6386.61万元，当期结余-1831.8万元，累计结余5187.20万元。

（一）加快建成多层次共富型医疗保障体系。一是夯实非全日制从业人员以及其他灵活就业人员医疗保障。借助电视走飞、微信公众号等渠道，大力开展非全日制从业人员医保政策宣传，引导灵活就业群体积极参与医保。提供线上和线下参保申请“双通道”，让数据“多跑路”，让参保者“少跑腿”。截至4月底，全区2024年基本医疗保险参保人员114529人（不含灵昆、昆鹏街道，下同）。二是全面推进实施长护险制度。严格落实长期护理保险提质扩面各项政策，开展村居网格员全覆盖政策培训，主动上门对重度残疾人开展筛查和宣传。截至4月底，今年长护险参保114529人，提前完成省级政府民生实事项目，累计开展集中受理申请8期，受理申请258人，通过评估123人（职工35人，城乡88人）。三是推动“浙里惠民保·温州益康保”有效扩面。通过村居团单为符合条件的群众投保，连续2年将80岁以上老人免费参保列入区民生实事项目，发挥乡贤、企业等社会合力，做好残疾人、困难群众等特殊群体益康保资助参保工作，努力扩大益康保普及面，连续4年惠民版参保率全市第一。一季度我区益康保总参保率64.58%。四是强化大病保险、医疗救助制度保障。深入实施高额医疗费用化解和医疗救助工作，加快推进相对低收入家庭重特大疾病专项保障试点，切实减轻参保群众就医负担。截至4月底，核定高额医疗费用化解对象7人，费用共计20.05万元。化解1人，化解金额10.7万元。一季度，累计住院和门诊救助1584人，救助金额222万元。

（二）确保医疗保障基金安全平稳高效运行。严格落实医疗保险基金市级统收统支工作，做好基金预决算底稿和基金收支计划，确保上报基金计划精准，下达基金使用高效。一方面，全面落实困难群众城乡医保参保财政补助政策。困难群众个人缴费部分由政府予以全额补助，确保困难群众资助参保100%。截至4月底，今年城乡医保资助参保4369人，财政补助266.51万元。另一方面用监管利剑守好群众“救命钱”。通过日常检查、重点抽查、交叉检查、联合检查等方式，稳步推进7家定点医疗机构、19家定点药店现场检查全覆盖。引入第三方力量开展医保基金使用情况专项审计，提高精准监管能力。截至4月底，今年累计追回、拒付基金64445.86元。

（三）精准全面落实医疗保障待遇清单。一是推行基层门诊按人头定额结算、“两慢病”基层首诊相结合的支付方案改革。试行高血压、糖尿病“两慢病”全周期健康管理和分级诊疗改革工作，让“两慢病”患者在基层就诊门诊报销比例从原先50%提高到60%；以“结余留用、合理超支分担”为前提，建立健全监督考核办法和约束激励机制，提高医务人员福利待遇和医疗服务质量。二是做好慢特病保障工作。严格执行相关规定，将恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病等16种疾病纳入门诊特殊病种范围，做好病种备案和待遇给付工作，并于2021年将特殊医疗服务项目肿瘤全身断层显像（PET-CT）纳入大病保险支付范围。不断提升慢病保障水平，慢病门诊费用纳入大病保险保障范围。打破城乡居民市内外的特殊病种报销比例壁垒，实现市内外同步，市外报销比例从原先固定50%提高至三级医院70%、二级医院80%和基层医疗机构90%，城乡居民基层门诊慢病政策范围内报销比例由60%提高至65%（其中肺结核为70%）。

（四）有序推进医保经办和服务优化提升。一是扎实推进省内异地实时刷卡结算工作。持续推动异地就医结算服务，我区所有定点医药机构全面开通跨省异地就医结算，实现跨省住院费用、普通门诊费用、门诊慢特病费用、定点零售药店购药费用直接结算。截至4月底，全区参保群众跨省住院直接结算504人次，跨省住院费用直接结算率87.5%。二是推进医保支付方式（DRGS）改革。深入实施在总额预算管理下的DRGs病组点数法，建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，基本实现“控基金”和“提质量”双目标。政策范围内医保基金支出增速逐年下降，近三年住院统筹基金DRGs清算结果为2020年结余262.16万元，2021年结余119.78万元，2022年结余181.68万元。三是深化药品和高值医用耗材集中带量采购改革。严格落实药品和医用耗材集中带量采购工作，约定采购执行率和按时结算率均能完成指标要求。采购使用国家集采、省际联盟、省集采、市际联盟等15批次，仍在采购时限内的有12批次、181个品种。耗材类主要涉及冠脉支架、骨科脊柱类医用耗材、人工关节类、硬脑（脊）膜补片和疝修补材料等。四是保持医疗服务价格合理性。遵循“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的原则，在腾空间的基础上，动态调整医疗服务价格，进一步优化医院收支结构，逐步提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系。通过集中采购、规范诊疗等行为，降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查检验费用。合理确定医药费用总量，医疗收入增长率考核目标值10%以内。

（五）强化医保基金使用全流程监督管理实效。一是借力数字化智能监管平台。搭建医保智能监管平台，建立监控数据云存储机制，运用“大数据筛查+智能审核”，实现医保交易数据精准“靶向监管”。发现违规可疑数据后，依托定点药店搭设音频监控，开展医保交易数据追溯倒查，有效提高发现问题、解决问题的速度和能力。二是不断提升监管专业化能力。加强医保、公安、市监、卫健等部门信息共享和工作协同，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。开展医保基金监管能力提升行动，强化业务能力培训，引导医保系统干部和医保从业人员学深悟透医保政策、基金监管法规，不断加强对医保监管政策的理解运用和依法行政本领。三是持续做好医保宣传教育。聚焦医保领域民生问题，通过线上线下途径，强化医保政策和基金监管政策宣传，不断提高政策知晓度和群众满意度。凝聚社会监管力量，在全区开展“海霞医保监督员”选聘，完善举报投诉奖惩机制，调动全民参与监管的积极性。

    二、存在问题

一是全民参保工作推进有瓶颈。目前，我区城乡医保参保人数较去年虽有所增加，但主要是由于仁济学院大学生5338人属地参保。根据市级最新分派的参保扩面任务，我区还需再完成城乡医保参保6000人左右的目标数。由于省市均未将全民参保纳入对街道（乡镇）的督查考核，在攻坚城乡参保上有所难度。

二是长护险扩面提质存在堵点。长护险定点机构监管难度较大，护理员业务能力参差不齐，护理计划与程序设置不科学，执行不到位。

三是医保共富基金筹集难度较高。根据市级任务推进要求，我区需筹资建立“慈善医疗救助共富基金”，当地政府和市级按照1:1比例筹集配套化解资金，专项用于相对低收入家庭重特大疾病专项保障试点补助。目前，资金来源还未明确。

三、下步工作计划

（一）实施“医保纾困”，拓宽“提低”有效路径。全力以赴推进相对低收入家庭重特大疾病综合保障试点工作，以政策迭代升级，撬动“医保纾困”提质创新取得突破性成果，实现困难群众应保尽保、应救尽救，有效减轻困难群众医疗费用。

（二）深化医保改革，升级“两慢病”精细管理。拟选择辖区2家卫生院作为试点机构，在试点机构就医的“两慢病”患者完成家庭医生签约后，可享受“12+7”药品全额保障，并对“两慢病”三级患者，增加肾功能（3项）、糖化血红蛋白、血脂、血同型半胱氨酸、眼底镜、颈动脉B超、血电解质等7项检查检验和阿司匹林1款药品的诊疗优惠政策。

（三）推动服务增值，规范经办服务体系。深化“飞药商城”购药服务，推进“互联网+药店”医保服务试点，做好医保购药服务从“便捷服务”到“增值服务”的探索实践，通过线上飞药商城加线下医保智能药柜，实现医保移动支付试点，探索药店移动支付监管新模式。探索新形势下“医保之窗”办理模式，集合政务服务中心医保窗口、医院“医保红管家”服务窗口、街镇医保服务站、银行“医银合作”点位等服务功能，打造连锁“医保之窗”，打通服务群众办理医保业务“最后一公里”

（四）守牢基金安全，强化基金监管力度。打通依法依规“双线监管”通道，“线上”开展经营行为实时监控、交易数据智能审核、异常交易自动提醒，“线下”通过多部门数据比对分析，锁定违法违规行为，实现“靶向监管”。优化内控管理水平。按月度、季度分析全区医保基金收支情况，即时分析财务、统计报表指标中增幅出现异常的指标，加强医保基金精细化管理。

最后，感谢区人大常委会对医疗保障工作的关注和支持，希望你们一如既往地监督和支持政府工作，多提宝贵的意见和建议。